I. Загальні дані
Педагогічний працівник, що атестується, __________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Дата народження __________________________________________________
(число, місяць, рік)
Посада, яку займає педагогічний працівник, стаж роботи на займаній
посаді на час атестації __________________________________________
Загальний стаж педагогічної діяльності (роботи за спеціальністю)
__________________________________________________________________
Освіта (освітньо-кваліфікаційний рівень, найменування навчального
закладу, рік його закінчення, спеціальність) _____________________
__________________________________________________________________
Науковий ступінь (вчене звання) __________________________________
Підвищення кваліфікації протягом останніх 5 років (з якої
спеціальності, номер та дата видачі документа, що підтверджує
підвищення кваліфікації) _________________________________________
__________________________________________________________________
Дата та результати проведення попередньої атестації ______________
__________________________________________________________________
Характеристика діяльності педагогічного працівника у
міжатестаційний період ___________________________________________
II. Результати атестації педагогічного працівника
Рішення атестаційної комісії: ____________________________________
(1) відповідає займаній посаді; 2) відповідає займаній посаді за
__________________________________________________________________
умови виконання певних заходів; 3) не відповідає займаній посаді)
За результатами атестації:
присвоїти кваліфікаційну категорію _______________________________
__________________________________________________________________
("спеціаліст", "спеціаліст другої категорії",
"спеціаліст першої категорії", "спеціаліст вищої категорії")
порушити клопотання перед атестаційною комісією вищого рівня
__________________________________________________________________
(про присвоєння кваліфікаційної категорії "спеціаліст вищої
категорії"; про присвоєння педагогічного звання)
Результати голосування: кількість голосів: за ___________________,
проти ________________, утримались _______________.
Рекомендації атестаційної комісії (зазначення заходів за умови
виконання яких працівник вважається таким, що відповідає займаній
посаді) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова атестаційної комісії _____________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії: _____________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
_____________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Дата атестації _______________________
(число, місяць, рік)
З рішенням атестаційної комісії ознайомлений ____________________
(підпис працівника, який атестується)
М.П.
III. Результати атестації
атестаційною комісією II (III) рівня*
Рішення атестаційної комісії _____________________________________
__________________________________________________________________
(присвоїти кваліфікаційну категорію "спеціаліст вищої
категорії", педагогічне звання)
Результати голосування: кількість голосів: за ___________________,
проти ________________, утримались _______________.
Голова атестаційної комісії _____________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії: _____________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
_____________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Дата атестації ____________________
(число, місяць, рік)
З рішенням атестаційної комісії ознайомлений _____________________
(підпис працівника, який атестується)
М.П.
IV. Результати розгляду апеляцій на рішення
атестаційних комісій I та II рівнів**
____________________________________________________
Результати голосування: кількість голосів: за ___________________,
проти _________________, утримались _______________.
Голова атестаційної комісії ___________ _____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії: ___________ _____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
___________ _____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Дата атестації ____________________
(число, місяць, рік)
З рішенням атестаційної комісії ознайомлений _____________________
(підпис працівника)
М.П.
_______________
* Заповнюється у разі присвоєння кваліфікаційної категорії
"спеціаліст вищої категорії" та педагогічних звань.
** Заповнюється у разі подання апеляції.
|
